Multiple Sklerose
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- 06.05.2014


Bei Multipler Sklerose Behandlung an der Krankheitsaktivität orientieren und individualisiert planen

 


Bei der Multiplen Sklerose wurde bislang zwischen Basis- und Eskalationstherapie differenziert. Dieses Konzept wird zunehmend verlassen. Die Behandlung folgt vielmehr einem patientenorientierten Ansatz, wobei vor allem die Krankheitsaktivität in den Vordergrund rückt. Das Therapieziel besteht nicht mehr nur darin, Schubrate und Behinderungsprogression zu mindern, sondern der Patient soll im Idealfall frei von Krankheitsaktivität sein. Für die Behandlung der MS bedeutet dies, dass sie individualisiert erfolgen muss mit zugleich möglichst flexiblem, einfachem Regime, um die Adhärenz der Patienten zu stärken. Mit der Zulassung der Wirkstoffe Alemtuzumab (Lemtrada®) und Teriflunomid (Aubagio®) haben sich jüngst die Therapiemöglichkeiten bei der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose deutlich erweitert.

Die neuen Behandlungsoptionen signalisieren zugleich einen Wandel in der Neurologie, die sich laut Professor Dr. Volker Limmroth, Köln, in den vergangengen Jahren und Jahrzehnten mehr und mehr zu einer Fachdisziplin mit zunehmend sich verbessernden therapeutischen Möglichkeiten entwickelt hat. Parallel zu den Fortschritten bei der Behandlung vollzieht sich auch ein Wandel bei den Therapiezielen und folglich auch den Therapieregimen der MS, die sich stärker an der individuellen Situation des Patienten orientieren, wie beim Symposium "MScience.MShift" in Stuttgart deutlich wurde.

Früh die Krankheitsaktivität eindämmen:
Bei den modernen Behandlungskonzepten geht es laut Limmroth darum, bereits früh die Krankheitsaktivität möglichst vollständig einzudämmen, mit dem Ziel, der Entwicklung von Behinderungen entgegenzuwirken. Dass dies realistisch ist, zeigen die klinischen Studien zu Alemtuzumab, das in zwei Behandlungsphasen im Abstand von einem Jahr (5 Infusionen an aufeinanderfolgenden Tagen in der ersten Phase, drei Infusionen in der zweiten Phase) verabreicht wird. Bereits in der Phase-II-Studie CAMMS223 wurde für die Behandlung mit Alemtuzumab eine signifikante Reduktion der Schubrate um 69% gegenüber dem aktiven Komparator INFß-1a s.c. belegt und auch eine signifikante Verringerung des Risikos einer anhaltenden Akkumulation von Behinderungen um 75%.

Dokumentiert wurde in der Studie außerdem eine signifikante Reduktion des Behinderungs-Scores um 0,32 Punkte, ein Ergebnis, das nach Limmroth bemerkenswert ist: "Wir erreichen mit Alemtuzumab somit nicht nur eine Hemmung der Behinderungsprogression, sondern können sogar bestehende Behinderungen zurückbilden", sagte der Neurologe.

Die in der CAMMS223-Studie beobachteten Therapieeffekte wurden in den Phase-III-Zulassungsstudien CARE-MS I und II bei Patienten mit einer Erkrankungsdauer von fünf Jahren und weniger und auch bei Patienten mit einer Erkrankungdauer von zehn Jahren und weniger und unzureichendem Ansprechen auf eine vorangegangene Behandlung bestätigt. In den Studien CARE-MS I und II wurde außerdem unter Alemtuzumab eine gegenüber der Vergleichsmedikation signifikante Verringerung der im MRT dokumentierten Hirnatrophie gesehen.

Das "Window of Opportunity" nutzen:
Die Studiendaten belegen nach Limmroth, dass sich mit dem Wirkstoff Alemtuzumab, der explizit zur Therapie von Patienten mit aktiver schubförmig-remittierender MS (definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung) zugelassen ist, das "Window of Opportunity" bei der MS nutzen und der Therapieverlauf günstig modulieren lässt. Eine Erklärung hierfür kann der Wirkmechanismus bieten. So bewirkt Alemtuzumab eine selektive Depletion der T- wie auch der B-Lymphozyten, lässt das angeborene Immunsystem jedoch weitgehend unbeeinflusst. Die unmittelbar darauffolgende B- und T-Zell-Population erholt sich innerhalb weniger Monate, wobei es offenbar zu einem Reset des Immunsystems kommt.

Hinsichtlich der potenziellen Nebenwirkungen ist nach Limmroth mit Infusionsreaktionen, einem vor allem initial etwas erhöhten Infektionsrisiko sowie dem Auftreten antikörperbedingter Autoimmunerkrankungen zu rechnen, sodass eine engmaschige Überwachung der Patienten mittels des etablierten Risiko-Management-Programms für 48 Monate nach der letzten Infusionsphase unerlässlich ist.

Die Therapie an den Patientenbedürfnissen orientieren:
Verbesserte Möglichkeiten, die MS-Therapie auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten auszurichten, bietet auch die Zulassung von Teriflunomid als erstem oral verfügbaren Basistherapeutikum bei der MS. Es handelt sich laut Dr. Boris-A. Kallmann, Bamberg, um den aktiven Metaboliten von Leflunomid, zu dem es seit der Zulassung zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis im Jahr 1998 bereits Therapieerfahrungen von mehr als zwei Millionen Patientenjahren gibt.

Die klinische Wirksamkeit von Teriflunomid wurde, so Kallmann, in den beiden Zulassungsstudien TEMSO und TOWER dokumentiert, wobei in beiden Studien eine signifikante Reduktion der Schubrate (bis zu 36%) sowie der Behinderungsprogression (bis zu 31%) gegenüber Placebo belegt wurde. Der Wirkstoff mindert außerdem signifikant die Anzahl T1-Gd+ aufnehmender Läsionen (p=0,001) um 80,4%.

Dass Teriflunomid zugleich den Bedürfnissen der Patienten gerecht wird, zeigt nach Kallmann das Ergebnis der TENERE-Studie, einem Head-to-Head-Vergleich mit INFß-1a s.c.: "Die Patienten gaben eine signifikant höhere Therapiezufriedenheit unter Teriflunomid an, wobei dies vor allem durch die Parameter "Nebenwirkungen" sowie "Einfachheit der Therapie" begründet war", erläuterte der Neurologe.

Die Nebenwirkungen des Wirkstoffs sind nach seinen Angaben gut zu beherrschen. Es kann zum Auftreten von Durchfall, Übelkeit und erhöhten Leberwerten kommen. Aufzuklären ist insbesondere über die Möglichkeit einer verminderten Haardichte in den ersten Behandlungsmonaten, ein Effekt, der nach Kallmann reversibel ist. Frauen müssen außerdem auf die Notwendigkeit einer zuverlässigen Kontrazeption explizit hingewiesen werden und ein eventuell bestehender Kinderwunsch ist zeitlich so zu planen, dass vor der Konzeption mittels eines beschleunigten Eliminationsverfahrens Teriflunomid aus dem Körper eliminiert wird. Kommt es ungeplant unter Teriflunomid zum Eintritt einer Schwangerschaft, so ist dies nach Kallmann keine absolute Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.

Dass unter Teriflunomid eine ausreichende Immunantwort erhalten bleibt, zeigen die Daten der TERIVA-Studie, in der die Immunreaktion auf eine saisonale Grippeschutzimpfung untersucht wurde. 90% der Patienten unter Teriflunomid erreichten nach der Impfung dabei für eine Schutzwirkung ausreichende Antikörper-Titer gegen Influenzaviren.

Für Teriflunomid spricht aber nicht nur die gute klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz, sondern auch das einfache und flexible Behandlungsregime, betonte Prof. Dr. Jürgen Koehler, Berg. Der Wirkstoff wird einmal täglich als Tablette eingenommen, wobei die Einnahme unabhängig von der Nahrungsaufnahme erfolgen kann. Solche Faktoren können es laut Koehler den Patienten erleichtern, eine hohe Therapietreue als wesentliche Voraussetzung für einen langfristigen Therapieerfolg zu realisieren.

Quelle: journalMED


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