Multiple Sklerose
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- 12.11.2014


Therapie der Multiplen Sklerose nach der Krankheitsaktivität individuell optimieren

 


Seit einem Jahr bewähren sich Teriflunomid bei mildem bis moderatem Krankheitsverlauf und Alemtuzumab bei besonders aktiver Multipler Sklerose (MS) im Praxisalltag. Mit den vor einem Jahr zugelassenen Wirkstoffen Teriflunomid (Aubagio®) und Alemtuzumab (Lemtrada®) haben sich die Möglichkeiten einer individualisierten Therapie der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose erweitert. Inzwischen liegen viele Erfahrungen aus dem Praxisalltag vor.

Eine initial hohe Krankheitsaktivität erfordert frühzeitig eine hochwirksame Therapie, wie Dr. Martin Schreiber, Herford, anhand eines früh fulminanten Verlaufs einer MS bei einer 20-jährigen Patientin berichtete. Innerhalb weniger Wochen erlitt die junge Frau mehrere Schübe, wobei sie erst den dritten abklären ließ. Es fand sich eine erhebliche Läsionslast im MRT. "Früher hätte diese junge Patientin mit einer so hohen Läsionslast und einer so ausgeprägten klinischen Aktivität eine sehr schlechte Prognose gehabt", erläuterte Schreiber. "Jetzt haben wir mehr Möglichkeiten, ihr etwas anzubieten."

"Window of Opportunity" nutzen:
Um die Entwicklung und Akkumulation von Behinderung so lange wie möglich zu verhindern, ist es wichtig, die Behandlung so früh wie möglich zu beginnen, möglichst umgehend nach der Diagnose, wenn der neuronale Schaden noch gering ist. "Je früher wir mit einer wirksamen Therapie beginnen, desto länger sind die Patienten gesund", betonte PD Dr. Björn Tackenberg, Marburg. Schreiber besprach mit seiner Patientin, aufgrund der besonderen Krankheitsaktivität sofort eine hochwirksame Therapie einzuleiten. Wegen der Chance auf eine Therapie, bei der sich in klinischen Studien bei nur zwei Behandlungsphasen eine anhaltende Wirkung gezeigt hat, entschieden sich Arzt und Patientin für Alemtuzumab.

In der Extension der Phase-II-Studie CAMMS223 waren 5 Jahre nach Therapiebeginn 84% der initial therapienaiven Patienten mit aktiver MS noch progressionsfrei, bei der Vergleichstherapie mit Interferon 1a s.c. (44 µg) waren es nur 62,0%. Schubfrei blieben über so lange Zeit bei Alemtuzumab-Therapie 68 Prozent, in der Vergleichsgruppe 41%. Bei 53,2% verbesserte sich der EDSS (Expanded Disability Status Scale), bei der Interferon-Therapie waren es lediglich 25,6% der Patienten.

Behinderungsgrad häufig sogar verringert:
"Unser Ziel ist nicht mehr nur, dass die Patienten nicht kränker werden, sie können sich sogar wieder langfristig gesünder fühlen", kommentierte Schreiber diese Ergebnisse. Die Chance, dieses Ziel zu erreichen, bestätigten auch die Ergebnisse der Extensionen der Phase III-Studien CARE-MS I mit therapienaiven und CARE-MS II mit vorbehandelten Patienten über 4 Jahre. Der Grad der Behinderung nach dem EDSS war bei 74% der Patienten in CARE-MS I und 66% in CARE-MS II entweder verbessert oder stabil geblieben. Dabei benötigten ca. 70% der Patienten in diesem Zeitraum keine weitere Therapie mit Alemtuzumab.

Das Sicherheitsprofil von Alemtuzumab war in Phase-II-und Phase-III-Studien und ihren Verlängerungen konsistent. Neben akuten infusionsassoziierten Reaktionen können im weiteren Verlauf Infektionen sowie Autoimmunerkrankungen wie eine idiopathisch thrombozytopenische Purpura, Nephropathien und Schilddrüsenfunktionsstörungen auftreten. "Das ist aber insgesamt eine gut zu managende Situation", betonte Schreiber aus seiner Praxiserfahrung heraus. Wichtig sei das monatliche Monitoring von Blut und Urin bis 48 Monate nach der letzten Behandlungsphase.

"Wir haben heute die große Hoffnung, durch die verschiedenen therapeutischen Optionen unseren Patienten so lange es geht - vielleicht ein Leben lang - ein behinderungsfreies Leben zu ermöglichen", sagte Tackenberg. Wichtig sei gemäß der - unter anderem aufgrund der breiten Zulassung von Alemtuzumab (bei aktiver Erkrankung, definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung) - aktualisierten Leitlinie des Kompetenznetzes Multiple Sklerose (KKNMS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Therapieentscheidung nach der Aktivität der Erkrankung zu orientieren. Das gelte nicht nur für das Einstellen auf eine Therapie: Auch im Verlauf müsse die Krankheitsaktivität immer wieder kontrolliert werden.

Wirksame und verträgliche Therapie bei mildem bis moderatem Krankheitsverlauf

Bei laufender Therapie einer MS mit mildem bis moderatem Verlauf können auch Nebenwirkungen eine Therapieumstellung notwendig machen, wie Dr. Boris-Alexander Kallmann, Bamberg, anhand des Falles einer 25-jährigen Lehramtsstudentin erläuterte. Nach dem zweiten Schub begann sie mit einer Interferon-beta-1b-Therapie, unter der die Leberenzyme stetig anstiegen bis auf das 6-Fache der Norm. Dazu kamen persistierende grippeähnliche Nebenwirkungen und starke Lokalreaktionen mit geringer Rückbildungstendenz. Nach Absetzen der Therapie normalisierten sich bei dieser Patientin die Leberwerte innerhalb von 4 Wochen. Da die Patientin aufgrund ihrer Ausbildungszeit in den nächsten Jahren keine Familiengründung plante und regelmäßig ein orales Kontrazeptivum einnahm, wurde nach eingehender Aufklärung über die Therapiemöglichkeiten die Therapie mit Teriflunomid eingeleitet. Eine Leberwerterhöhung trat bei dieser Patientin unter der Therapie bisher nicht auf. Die junge Frau sei seit Oktober 2013 schubfrei, auch das MRT zeige bisher keine neuen Herde. "Und über Nebenwirkungen hat die Patienten seither nicht mehr geklagt", ergänzte Kallmann.

Praxis bestätigt Wirksamkeit in Studien

Solche ersten guten Erfahrungen in der Praxis entsprechen den konsistenten Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten für Teriflunomid aus den zwei klinischen Phase-III-Studien TEMSO und TOWER. Bisher wurden weltweit ungefähr 30.000 Patienten mit Teriflunomid behandelt. Eine Post-hoc-Analyse der gepoolten Daten beider Zulassungsstudien ergab eine signifikante Reduktion der Krankheitsschübe mit Residuen um 53,1% (p<0,001) gegenüber Plazebo*. Eine Subgruppenanalyse der gepoolten Daten aus TEMSO und TOWER zeigte eine um 46% (p=0,004) gegenüber Plazebo verringerte Behinderungsprogression bei Patienten, die zwei oder mehr Schübe im Jahr vor Studienbeginn erlebt hatten.

In der TEMSO-Studie reduzierte sich außerdem die Zahl der Gd+-aufnehmenden Läsionen im T1-gewichteten MRT um 80,4% gegenüber Plazebo und auch die Gesamtläsionslast war verringert. In der TENERE-Studie gaben die Patienten zudem eine höhere Behandlungszufriedenheit bei Therapie mit Teriflunomid im Vergleich zu Interferon beta-1a an. Signifikant besser bewerteten sie insbesondere die Bereiche Nebenwirkungen und Einfachheit der Therapie. „Das reflektiert auch meine Erfahrung“, sagte Kallmann. Das aus den Studien bekannte günstige Nebenwirkungsprofil blieb in den Extensionen der Phase-II-und der TEMSO-Studie über bis zu 9 Jahre erhalten. Als häufigste Nebenwirkungen traten leicht erhöhte Leberwerte, Durchfall, Übelkeit und eine reversibel verminderte Haardichte auf. Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen waren selten. Kallmann hob außerdem hervor, dass bereits 6-8 Wochen nach Teriflunomid-Einnahme ein Behandlungseffekt sichtbar sein kann.

Quelle: journalMED


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