Multiple Sklerose
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- 17.12.2014


Therapeutisches Potenzial von Teriflunomid und Alemtuzumab optimal nutzen

 


Die kurze, planbare Therapiezeit und die Hoffnung auf einen nachhaltigen Effekt ohne weitere Therapiemaßnahmen - das sind die Beweggründe der jungen MS-Patientin, sich für eine Behandlung mit Alemtuzumab zu entscheiden. Die Patientin ist 29 Jahre alt und hat ein einjähriges Kind. Sie leidet seit sieben Jahren unter einer Multiplen Sklerose, trotz einer Interferontherapie entwickelt sie in immer kürzeren Abständen Krankheitsschübe. Im kranialen MRT sind elf Herde, zwei davon Gadolinium-anreichernd, nachzuweisen. "Damit bestand die Notwendigkeit, die Behandlung zu intensivieren", schilderte PD Dr. Karl Baum, Hennigsdorf, die Kasuistik. „Wir haben die Patientin eingehend über die therapeutischen Möglichkeiten informiert und sie hat sich anschließend für Alemtuzumab entschieden, um mit der Hoffnung auf einen nachhaltigen Therapieeffekt möglichst langfristig die Versorgung ihres Kindes sicher zu stellen“, berichtete Baum bei der Veranstaltung "MScience - MShift" in Berlin.

Alemtuzumab: Frühzeitiger Einsatz, nicht ultima ratio ?:
Aus Sicht des Neurologen sollte bei Vorliegen einer aktiven MS mit der Intensivierung der Therapie nicht lange gewartet werden. Vielmehr gelte es, das therapeutische Potenzial der verfügbaren Wirkstoffe optimal auszuschöpfen und dabei konsequent das "Window of Opportunity" zu nutzen. So ist für Alemtuzumab (Lemtrada®) belegt worden, dass die Therapieeffekte besonders ausgeprägt sind, wenn der Antikörper bereits früh im Krankheitsverlauf zum Einsatz kommt. "Alemtuzumab ist bei hoher Krankheitsaktivität eindeutig als Frühtherapie einzusetzen und keinesfalls eine ultima ratio", betonte Baum in Berlin.

Als Ziele der individuellen MS-Therapie nannte er eine möglichst vollständige Krankheitskontrolle, so dass keine Krankheitsschübe auftreten, es im Idealfall nicht zur Behinderungsprogression kommt und den Patienten eine gute Lebensqualität und möglichst lange auch die Arbeitsfähigkeit erhalten bleibt. Eine wirksame Immuntherapie sollte deshalb unbedingt vor Erreichen der klinischen Schwelle, einem EDSS (Expanded Disability Status Scale) von 3-4, begonnen werden. Dazu Baum: "Das Fenster, das sich für die Therapie öffnet, ist damit relativ klein."

Auch Prof. Dr. Heinz Wiendl, Münster, plädierte in Berlin für eine effektive Therapie in den frühen Phasen der MS, in denen die Immunkomponenten gegenüber den neurobiologischen Komponenten der Krankheit überwiegen. Dass durch Alemtuzumab, das in nur zwei Behandlungsphasen (in der ersten Phase fünf und ein Jahr später drei Infusionen an aufeinanderfolgenden Tagen) verabreicht wird, ausgeprägte und anhaltende Therapieeffekte zu erzielen sind, ist in Studien dokumentiert worden. So wurde in den beiden Phase-III-Zulassungsstudien CARE-MS I und CARE-MS I bei therapienaiven wie auch vorbehandelten Patienten eine signifikante Reduktion der Schubrate im Vergleich zu IFN beta-1a gezeigt. In CARE-MS II konnte zudem eine signifikante Reduktion der Behinderungsprogression mit sogar statistischer Besserung des gemittelten EDSS-Wertes im Vergleich zu IFN beta-1a gezeigt werden.

Inzwischen liegen aus der Extensionsphase der Studie CAMMS223 Daten über fünf Jahre vor. Die 5-Jahresdaten dokumentieren eine über den gesamten Zeitraum anhaltend niedrige Schubrate von im Mittel nur 0,12 pro Jahr. Dabei blieben 68% der mit Alemtuzumab behandelten Patienten über den 5-Jahres-Zeitraum schubfrei, 84% waren ohne Behinderungsprogression mit sogar Hinweisen auf eine weitere Besserung vorbestehender Behinderungen. So besserte sich der EDSS über fünf Jahre bei 53% der Patienten unter Alemtuzumab gegenüber nur 26 Prozent unter Interferon beta-1a.

Reprogrammierung des Immunsystems:
Die anhaltende klinische Wirksamkeit des humanisierten monoklonalen Anti-CD52-Antikörpers erklärt sich durch dessen Wirkmechanismus: So führt Alemtuzumab laut Wiendl zu einer raschen Depletion von Immunzellen, die mit der Pathophysiologie der MS assoziiert zu sein scheinen.

Nach der Depletion der CD52+-Lymphozyten durch Alemtuzumab erfolgt eine im charakteristischen Muster ablaufende Repopulation der T- und B-Zellen, wobei es unter anderem zu einer Anreicherung regulatorischer T-Zellen kommt und damit eine "Reprogrammierung" des Immunsystems stattfindet. Die starke entzündungshemmende Wirkung von Alemtuzumab kann laut Wiendl wahrscheinlich Erholungseffekte des Gehirns induzieren, was die Besserung von Behinderungen unter der Therapie erklären kann.

Bei der Behandlung mit Alemtuzumab ist mit Infusionsreaktionen zu rechnen und es ist initial ein etwas erhöhtes Infektionsrisiko zu bedenken. Im weiteren Verlauf kann es außerdem zum Auftreten antikörperbedingter Autoimmunerkrankungen kommen, sodass ein engmaschiges Monitoring der Patienten bis zu vier Jahren nach der letzten Infusion notwendig ist.

Alemtuzumab ist seit 2013 durch die europäische Zulassungsbehörde EMA zugelassen zur Behandlung einer klinisch oder in der Bildgebung aktiven schubförmig-remittierenden MS (RRMS). Erst kürzlich wurde der Antikörper auch durch die amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) zugelassen. Damit steht der Wirkstoff nun auch für die Behandlung der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose bei Patienten in den USA zur Verfügung.

Teriflunomid: Signifikant weniger Schübe mit Residuen, reduzierte Behinderungsprogression ?:
Liegt eine leicht bis mäßig aktive schubförmige MS vor, so gibt es nach Professor Dr. Andrew Chan aus Bochum mit Teriflunomid (Aubagio®) eine effektive Therapieoption, die von den Patienten zudem gut akzeptiert wird. Mit Teriflunomid wurden inzwischen rund 30.000 Patienten mit schubförmig-remittierender MS behandelt. Die Behandlungszufriedenheit der Patienten ist hoch, wie Dr. Boris-A Kallmann, Bamberg, anhand der Daten der TENERE-Studie darlegte. So zeigte sich in der Studie unter Teriflunomid, das nur einmal täglich oral eingenommen wird, eine höhere Behandlungszufriedenheit im Vergleich zu Interferon beta-1a. Signifikant besser bewerteten die Patienten insbesondere die Parameter „Einfachheit der Therapie“ und „Nebenwirkungen“, wobei Kallmann die unter IFN beta-1a häufigeren grippeähnlichen Symptome hervorhob und auch die unter der Interfontherapie häufiger zu beobachtenden Leberwerterhöhungen.

Dass sich Teriflunomid durch eine gute klinische Wirksamkeit auszeichnet, belegen nach Chan die konsistenten Daten der Phase III-Studien TEMSO und TOWER sowie die gepoolten Daten aus diesen beiden Zulassungsstudien. Eine post-hoc Analyse der gepoolten Daten beider Zulassungsstudien dokumentiert dabei eine signifikante Reduktion der Krankheitsschübe mit Residuen um 53% gegenüber Placebo, beurteilt durch den Prüfarzt. Außerdem wurde die Behinderungsprogression bei Patienten, die zwei oder mehr Schübe im Jahr vor Studienbeginn hatten, um 46 Prozent im Vergleich zu Placebo vermindert. Ferner wurde die Zahl der Gadolinium-anreichernden T1-Läsionen im Gehirn um 80 Prozent gegenüber Placebo reduziert. Teriflunomid wird allgemein gut vertragen. Als häufigste Nebenwirkungen können Durchfall, Übelkeit, leicht erhöhte ALT-Werte und eine reversibel verminderte Haardichte auftreten.

Quelle: JournalMED


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